ปัจจุบันการรักษาโรคด้วยยาสมุนไพรได้รับความนิยมแพร่หลายมากขึ้น  จากนโยบายสาธารณสุขเน้นการผสมผสานการรักษาแพทย์แผนไทยและแผนตะวันออกเข้าด้วยกัน อีกทั้งผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการหลีกเลี่ยงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาแผนปัจจุบันโดยใช้ยาสมุนไพรเข้ามาช่วยในการรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับยาหลายขนาน แต่เนื่องจากสมุนไพรส่วนใหญ่ประกอบด้วยสารเคมีจากธรรมชาติเมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปลี่ยนแปลงโดยกระบวนการทางชีวเคมี และถูกกำจัดออกจากร่างกายเช่นกัน เช่น cytochromes P450 เป็นต้น ดังนั้นเมื่อใช้สมุนไพรร่วมกับยาแผนปัจจุบัน อาจก่อให้เกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและสมุนไพรได้

จากการศึกษาและวิจัย สามารถสรุปกลไกการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและสมุนไพรได้ดังนี้

สมุนไพร	กลไก	ผล
กระเทียม	ลดความดันโลหิต	เสริมฤทธิ์ทำให้ความดันลงมาก
	เหนี่ยวนำเอนไซม์ CYP3A4	ระดับยาในเลือดลดลง
	เหนี่ยวนำ P-glycoprotein	ระดับยาในเลือดลดลง
	ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด	เพิ่มความเสี่ยงภาวะเลือดออก
ขมิ้นชัน	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4, 1A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
	เหนี่ยมนำเอนไซม์ CYP2A6	ระดับยาในเลือดลดลง
เจียวกู่หลาน	ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด	เพิ่มความเสี่ยงภาวะเลือดออก
ชะเอม	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4
ทองพันชั่ง	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4, 1A4, 2C6	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
บัวบก	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4, 1A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
แปะก๊วย	เหนี่ยวนำเอนไซม์ CYP3A4, 2C19
ฟ้าทะลายโจร	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4, 1A4, 2C9	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
	ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด	เพิ่มความเสี่ยงภาวะเลือดออก
มะรุม	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
	มีผลลดความดันโลหิต	เสริมฤทธิ์ทำให้ความดันลงมาก
รางจืด	ยับยั้งเอนไซม์ 1A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
ลูกใต้ใบ	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4, 1A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
โสม	ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด	เพิ่มความเสี่ยงภาวะเลือดออก
หญ้าหนวดแมว	ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4	ระดับยาในเลือดสูงขึ้น
	มีโพแทสเซียมเป็นองค์ประกอบสูง
เห็ดหลินจือ	ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด	เพิ่มความเสี่ยงภาวะเลือดออก

แบ่งการแพ้ยาของยากลุ่ม NSAIDs ได้เป็น 2 แบบ

1. ผ่านภูมิคุ้มกัน (True allergy)

กลไกการเกิดเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย โดยใช้เวลาในการกระตุ้นภูมิประมาณ 1-2 สัปดาห์ 

แบ่งกลไกหลักได้ 2 แบบ

1. แพ้ยาผ่าน IgE mediator (Type I)หรือ immediate hypersensitivity reaction 

ยา NSAIDs จะทำหน้าที่เป็น Hapten ไปจับกับ IgE กระตุ้นการหลั่ง mast cell และ Basophils ปล่อยสาร histamine ออกมา ทำให้เกิดอาการแพ้ ได้แก่ flushing, hypotension, bronchospasm, tachycardia, และ urticaria ซึ่งการแพ้ลักษณะนี้จะสัมพันธ์กับสูตรโครงสร้างของยา NSAIDs

2. แพ้ยาแบบ Delayed type (Type III-IV)

เช่น MP rash, Fixed drug eruption, Steven Johnson Syndrome, TEN เป็นต้น

2. ไม่ผ่านภูมิคุ้มกัน (Pseudoallergy/ Anaphylactoid)

กลไกการเกิดไม่เกี่ยวข้องกับทางระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย จะเกิดอาการตั้งแต่ครั้งแรกที่ได้รับยา เนื่องจากเกิดจากฤทธิ์ยาโดยตรง (Mechanism of action) แบ่งออกได้เป็น 2 อาการหลักๆ ดังนี้

2.1  Respiratory hypersensitivity

Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) อาการแสดงเหมือนผู้ป่วยหอบหืด ได้แก่ asthma, rhinosinusitis, nasal polyposis, hypersensitivity อุบัติการณ์ 5-20% ในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคหอบหืด กลไกที่เกิดขึ้นจากการที่ผู้ป่วยมีภาวะอักเสบเรื้อรังอยู่แล้ว ร่วมกับการที่ยา NSAIDs ทำให้เกิดความผิดปกติที่ Arachidonic acid pathway จึงเพิ่มการผลิต Sulfidoleukotriene ลด PGE2 และเพิ่มการสร้าง Leukotriene 

2.2  Cutaneous hypersensitivity

NSAIDs-induced cross reaction เมื่อผู้ป่วยเกิดอาการ Urticaria หรือ Angioedema หลังจากที่ได้รับยาในกลุ่ม NSAIDs โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติโรคประจำตัวผื่นลมพิษมาก่อน กลไกเกิดจากการที่ตัวยาในกลุ่ม NSAIDs เข้าไปยับยั้งเอนไซม์ Cyclooxygenase (COX-1) ส่งผลให้เกิดการยับยั้งการสร้าง PGE2 และผลิตสารผ่าน Lipoxygenase pathway ทำให้ Mast cell ถูกกระตุ้นหลั่ง Histamine มากขึ้น ลักษณะการอาการจะคล้ายกับปฏิกิริยาการแพ้แบบ type I คือ angioedema และ urticaria 

2.3 Nonallergic Anaphylaxis 

เกิดจากกลไกผ่าน COX-1 เช่นเดียวกับ NSAIDs-induced cross reaction โดยจะมีอาการร่วมคือ bronchospasm และ anaphylaxsis

แนวทางการจัดการเมื่อผู้ป่วยแจ้งแพ้ยาในกลุ่ม NSAIDs

1. ผ่านภูมิคุ้มกัน (True allergy)

หลีกเลี่ยงใช้ยา NSAIDs ที่มีโครงสร้างเดียวกัน เพื่อป้องกันการเกิดแพ้ยาซ้ำ

โครงสร้างยา	ยา NSAIDs
Salicylates	Aspirin, Diflunisal, Salicylate
Propionic acids	Ibuprofen, Ketoprofen, fenoprofen, naproxen
Arylacetic acids	Indomethacin, Sulindac
Fenamates	Mefenamic acid
Pyrrolopyrrole	Ketolac, Diclofenac
Anilides	Paracetamol
Oxicams	Piroxicam, Meloxicam
Coxibs	Etoricoxib, Celeboxib, Parecoxib, Nimesulide

2. ไม่ผ่านภูมิคุ้มกัน (Pseudoallergy/ Anaphylactoid)

• เมื่อใช้ยา NSAIDs แล้วเกิด Pseudoallergy ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ยับยั้ง COX-1 ควรเลือกใช้ยาที่ยับยั้ง COX-2 (Specific COX-2) 
• เมื่อผู้ป่วยให้ประวัติแพ้ยาในกลุ่ม NSAIDs มากกว่า 1 ตัว ที่มีสูตรโครงสร้างต่างกัน ด้วยอาการ angioedema, urticaria, anaphylaxis ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ยับยั้ง COX-1 ควรเลือกใช้ยาที่ยับยั้ง COX-2 (Specific COX-2) และติดตามอาการหลังใช้ยา
• กรณีผู้ป่วยมีประวัติหอบหืด ควรระวังการใช้ยากลุ่ม NSAIDs โดยเฉพาะที่ยับยั้ง COX-1
• กรณีผู้ป่วยมีประวัติหอบหืด และเกิด Pseudoallergy จากการใช้ยากลุ่ม NSAIDs 1 ที่ยับยั้ง COX-1 ตัว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAIDs
• Paracetamol มีฤทธิ์ยับยั้ง COX-1 ได้น้อย (weak inhibitors of COX-1) จึงสามารถใช้ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงใช้ในขนาดสูง

ความจำเพาะเจาะจงต่อเอนไซม์ COX	ยา NSAIDs	การจัดการเมื่อเกิด Pseudoallergy
COX-1/COX-2 inhibitors	Aspirin, Diflunisal, Salicylate, Ibuprofen, Ketoprofen, fenoprofen, naproxen, Indomethacin, Sulindac Mefenamic acid, Ketolac, Diclofenac, Piroxicam	หลีกเลี่ยงการใช้ยา
Weak COX-1/COX-2 inhibitors	Paracetamol (high dose)	เฝ้าระวังการใช้ยา
COX-2 Selective	Nimesulide,  Meloxicam	เฝ้าระวังการใช้ยา
Specific COX-2 inhibitors	Etoricoxib, Celeboxib, Parecoxib	ปลอดภัย แต่ควรติดตามการใช้ยา

เอกสารอ้างอิง:

1. L. Brunton, K. Parker, D. Blumenthal. Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. The Mcgraw-Hill. 2008, p428-455
2. M. Borges. Clinical Management of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Hypersensitivity. WAO journal. Vol1,No2, 2008.
3. R. Asero. Clinical Management of Adult Patients with  a History of Nonsteroidal Anti-Inflamatory Drug-Induced Urticaria/Angioedema: Update. Allergy, Asthma, and Clinical Immunology, Vol3,No1,2007 
4. M. Sanchez-Borges, A. Capriles-Hulett, F. Fonseca. The multiple faces of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. J Invest Allergol Clin Immunol. 2004, Vol14(4), p329-334
5. ธิดา นิงสานนท์, จันทิมา โยธาพิทักษ์. ตรงประเด็น เรื่อง Adverse Drug Reaction. กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย), 2549

ตัวยาสำคัญ	ชื่อการค้า	ประเภทยา	รับประทาน	ข้อแนะนำในการถอนฝัน/ผ่าตัด
Warfarin	Orfarin, Befarin	Anticoagulant	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	2-5วัน(ตามคำแนะของแพทย์)
Rivaroxaban	Xarelto	Anticoagulant	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	–
Dabigatran	Pradaxa	Anticoagulant	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	24ชั่วโมง(เฉพามีความเสี่ยงสูง)
Clopidogrel	Plavix, Apolet	Antiplatelet	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	ผ่าตัดเล็กไม่ต้องหยุด,หยุด5วัน
Cilostazol	Pletaal, Pletaal powder	Antiplatelet	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	ผ่าตัดเล็กไม่ต้องหยุด,หยุด3วัน
Ticagrelor	Brilinta	Antiplatelet	ไม่จำเป็นต้องมีมื้ออาหาร	ผ่าตัดเล็กไม่ต้องหยุด,หยุด3-5วัน
Triflusal	Grendis	Antiplatelet	หลังอาหารทันที	หยุด7วัน
Aspirin	Ascot, Aspent	Antiplatelet	หลังอาหารทันที	หยุด7วัน
Aspirin+Glycine	Cardipine	Antiplatelet	หลังอาหารทันที	หยุด7วัน
Clopidogrel+Acetyl salicylic acid	Coaplavix	Antiplatelet	หลังอาหารทันที	หยุด7วัน
Aspirin+Dipyridamol	Aggrenox	Antiplatelet	หลังอาหารทันที	หยุด7วัน
Enoxaparin Sodium	Clexane	Anticoagulant	–
Heparin Sodium	Heparinol	Anticoagulant	–
Tinzaparin Sodium	Innohep	Anticoagulant	–

หมายเหตุ  Anticoagulant คือ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

               Antiplatelet คือ ยาต้านการเกาะตัวของเกล็ดเลือด

เอกสารอ้างอิง

Clopidogrel. In: The Merck Manual (online). 2010 Jan. Available from: URL:http://merck.com/mmpe/lexicomp.html

ศ.นพ.พันธุ์เทพอังชัยสุขศิริ. Management of Dabigatran. North-Eastern Thai Journal of Neuroscience. Vol 7, No 3, page 14-20

Charles F.Lacy, Lora L.Armstrong, Morton P.Goldman. Drug information handbook, 20^th edition. Pharmacotherapy Handbook